Σκοπός
Μια κοινή επιτροπή ASCO–ASTRO–SSO συνεδρίασε για να αναπτύξει μια επικαιροποιημένη εστιασμένη κατευθυντήρια οδηγία σχετικά με τη χρήση της ακτινοθεραπείας μετά από μαστεκτομή (Postmastectomy Radiotherapy – PMRT).
Μέθοδοι
Η κύρια βάση τεκμηρίωσης προήλθε από μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση της Cancer Care Ontario. Η επιτροπή πραγματοποίησε επίσης στοχευμένες βιβλιογραφικές αναζητήσεις ώστε να εντοπίσει νέα, ενδεχομένως κλινικά σημαντικά δεδομένα.
Συστάσεις – Περίληψη
- Τα διαθέσιμα στοιχεία δείχνουν ότι η PMRT μειώνει τον κίνδυνο τοπικοπεριοχικής υποτροπής (LRF), τον συνολικό κίνδυνο υποτροπής και τη θνησιμότητα από καρκίνο του μαστού σε ασθενείς με καρκίνο μαστού σταδίου T1–2 και με 1–3 θετικούς μασχαλιαίους λεμφαδένες.
- Ωστόσο, κάποιες υποομάδες ασθενών έχουν τόσο χαμηλό κίνδυνο LRF ώστε το απόλυτο όφελος από την PMRT να μην αντισταθμίζει τις πιθανές τοξικότητές της.
- Η αποδοχή του λόγου οφέλους/τοξικότητας διαφέρει ανάμεσα σε ασθενείς και ιατρούς, επομένως η σύσταση για PMRT απαιτεί κλινική κρίση.
- Σε περιπτώσεις όπου παραλείπεται λεμφαδενικός καθαρισμός μετά από θετική βιοψία φρουρού λεμφαδένα, η PMRT συνιστάται μόνο εάν υπάρχουν ήδη επαρκή στοιχεία για να δικαιολογήσουν τη χρήση της.
- Οι ασθενείς με λεμφαδενική νόσο μετά από νεοεπικουρική συστηματική θεραπεία πρέπει να λάβουν PMRT.
- Η θεραπεία συνιστάται να περιλαμβάνει γενικά την έκθεση τόσο των έσω μαστικών λεμφαδένων όσο και των υπερκλειδίων–ακρομασχαλιαίων λεμφαδένων, εκτός από το θωρακικό τοίχωμα ή τον ανακατασκευασμένο μαστό.
Μέρος 2: Εισαγωγή – Μεθοδολογία.
Εισαγωγή
Η κατευθυντήρια οδηγία της American Society of Clinical Oncology (ASCO) για τη χρήση ακτινοθεραπείας μετά από μαστεκτομή (Postmastectomy Radiotherapy – PMRT) δημοσιεύτηκε το 2001. Η παρούσα επικαιροποίηση, σε συνεργασία με την American Society for Radiation Oncology (ASTRO) και την Society of Surgical Oncology (SSO), εστιάζει σε τομείς που παραμένουν αμφιλεγόμενοι:
- η χρήση της PMRT σε ασθενείς με 1–3 θετικούς λεμφαδένες,
- η χρήση της PMRT μετά από νεοεπικουρική συστηματική θεραπεία (NAST),
- και τεχνικά ζητήματα της PMRT, ιδιαίτερα η έκταση της ακτινοβόλησης των περιοχικών λεμφαδένων (RNI).
Επιπλέον, συζητείται αν η PMRT ενδείκνυται σε γυναίκες με όγκο T1–2 και θετικό φρουρό λεμφαδένα (SNB) που δεν υποβάλλονται σε πλήρη μασχαλιαίο καθαρισμό (ALND).
Η χρήση PMRT είναι γενικά αποδεκτή σε ασθενείς με ≥4 θετικούς λεμφαδένες, αλλά εξακολουθεί να υπάρχει διαμάχη για την αξία της όταν υπάρχουν 1–3 θετικοί λεμφαδένες.
Το 2014, η Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) δημοσίευσε επικαιροποιημένη μετα-ανάλυση για την PMRT, με δεδομένα από 22 τυχαιοποιημένες μελέτες που περιέλαβαν συνολικά 8.135 γυναίκες (1964–1986).
Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι για ασθενείς με 1–3 θετικούς λεμφαδένες που είχαν λάβει και συστηματική θεραπεία, η PMRT μείωσε:
- τον 10ετή κίνδυνο τοπικής/περιοχικής υποτροπής από 21% σε 4,3%,
- τον 10ετή κίνδυνο οποιασδήποτε υποτροπής (τοπικής ή απομακρυσμένης) από 45,5% σε 33,8%,
- τη 20ετή θνησιμότητα από καρκίνο μαστού από 49,4% σε 41,5%.
Παράλληλα, νεότερες σειρές με πιο σύγχρονες θεραπείες δείχνουν πολύ χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής, γεγονός που θέτει ερωτήματα για το αν τα οφέλη της PMRT σε όλους τους ασθενείς με 1–3 λεμφαδένες είναι εξίσου σημαντικά σήμερα.
Μέθοδοι
Για την παρούσα επικαιροποίηση:
- Βασίστηκαν κυρίως στη συστηματική ανασκόπηση της Cancer Care Ontario (CCO), που περιέλαβε μετα-αναλύσεις, RCTs, προοπτικές και αναδρομικές μελέτες.
- Έγιναν επιπλέον στοχευμένες αναζητήσεις από την ASCO για να εντοπιστούν δεδομένα σε:
- ασθενείς που έλαβαν νεοεπικουρική χημειοθεραπεία,
- τεχνικές πτυχές της PMRT (π.χ. RNI),
- ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν σε πιο σύγχρονη εποχή (μετά το 1990).
Η ανάπτυξη των συστάσεων έγινε σε διεπιστημονικό πάνελ (χειρουργοί, ακτινοθεραπευτές, παθολόγοι-ογκολόγοι, μέλη της ASCO–ASTRO–SSO).
Disclaimer (Αποποίηση Ευθυνών)
Οι κατευθυντήριες οδηγίες της ASCO έχουν σκοπό να υποστηρίξουν την κλινική λήψη αποφάσεων, δεν αντικαθιστούν την κλινική κρίση του θεράποντος ιατρού και δεν θεωρούνται “τυπικό πρότυπο φροντίδας”. Η χρήση τους είναι προαιρετική και πρέπει να προσαρμόζεται στην εξατομικευμένη κλινική εικόνα κάθε ασθενούς.
Μέρος 3: Κλινικά Ερωτήματα και Συστάσεις (Clinical Questions 1–4).
Κλινικό Ερώτημα 1
Ενδείκνυται η PMRT σε ασθενείς με όγκους T1–2 και 1–3 θετικούς μασχαλιαίους λεμφαδένες που υποβάλλονται σε μασχαλιαίο καθαρισμό (ALND);
Συστάσεις
- 1a. Η επιτροπή συμφώνησε ομόφωνα ότι τα διαθέσιμα στοιχεία δείχνουν πως η PMRT μειώνει τον κίνδυνο τοπικοπεριοχικής υποτροπής (LRF), κάθε μορφής υποτροπής, και τη θνησιμότητα από καρκίνο μαστού σε αυτούς τους ασθενείς.
- Όμως, σε ορισμένες υποομάδες ασθενών με πολύ χαμηλό κίνδυνο LRF, το απόλυτο όφελος είναι μικρότερο από τους κινδύνους τοξικότητας της ακτινοθεραπείας.
- Η απόφαση πρέπει να βασίζεται σε εξατομικευμένη κλινική κρίση.
- 1b. Η απόφαση για χρήση PMRT πρέπει να λαμβάνεται πολυπαραγοντικά και διεπιστημονικά (συζήτηση σε ογκολογικό συμβούλιο ή συνεργασία χειρουργού – παθολόγου-ογκολόγου – ακτινοθεραπευτή).
- 1c. Η ασθενής πρέπει να συμμετέχει ενεργά στη λήψη απόφασης, με σεβασμό στις προσωπικές της αξίες και προτιμήσεις.
Παράγοντες που μειώνουν το όφελος της PMRT
- Ηλικία >40–45 ετών ή μειωμένο προσδόκιμο ζωής λόγω συνοσηροτήτων.
- Παθολογικά χαρακτηριστικά που δείχνουν μικρό φορτίο νόσου (π.χ. όγκος Τ1, απουσία λεμφαγγειακής διήθησης, μόνο ένας μικρός θετικός λεμφαδένας, καλή ανταπόκριση στη νεοεπικουρική θεραπεία).
- Βιολογικά χαρακτηριστικά όγκου με καλή πρόγνωση (χαμηλός βαθμός, ορμονοευαισθησία).
Κλινικό Ερώτημα 2
Ενδείκνυται η PMRT σε ασθενείς με T1–2 όγκους και θετικό φρουρό λεμφαδένα (SNB), που δεν υποβάλλονται σε πλήρη μασχαλιαίο καθαρισμό (ALND);
Σύσταση
- Σε ασθενείς όπου παραλείπεται το ALND παρά την ύπαρξη 1–2 θετικών φρουρών λεμφαδένων, η PMRT πρέπει να εφαρμόζεται μόνο αν υπάρχουν ήδη επαρκή στοιχεία που να δικαιολογούν τη χρήση της χωρίς να απαιτείται γνώση για το αν υπάρχουν επιπλέον θετικοί λεμφαδένες.
- Δηλαδή: αν θα δίναμε PMRT ακόμη και μετά από πλήρη ALND (με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα), τότε ενδείκνυται και εδώ.
Κλινικό Ερώτημα 3
Ενδείκνυται η PMRT σε ασθενείς με καρκίνο σταδίου Ι–ΙΙ που έχουν λάβει νεοεπικουρική συστηματική θεραπεία (NAST);
Συστάσεις
- Ασθενείς με υπολειπόμενη λεμφαδενική νόσο μετά από NAST (δηλ. όχι πλήρη παθολογική ανταπόκριση) πρέπει να λάβουν υποχρεωτικά PMRT.
- Ασθενείς με κλινικά αρνητικούς λεμφαδένες που λαμβάνουν NAST ή με πλήρη παθολογική ανταπόκριση στους λεμφαδένες έχουν χαμηλό κίνδυνο τοπικής υποτροπής, αλλά δεν υπάρχουν ακόμη επαρκή στοιχεία για να συστηθεί οριστικά αν πρέπει να λάβουν ή να παραλείψουν PMRT.
- Η επιτροπή συστήνει την ένταξή τους σε κλινικές μελέτες.
Κλινικό Ερώτημα 4
Πρέπει η περιοχική ακτινοβόληση (RNI) να περιλαμβάνει τους έσω μαστικούς λεμφαδένες (IMNs) και/ή τους υπερκλείδιους–ακρομασχαλιαίους λεμφαδένες, όταν εφαρμόζεται PMRT σε ασθενείς με T1–2 όγκους και 1–3 θετικούς λεμφαδένες;
Σύσταση
- Η επιτροπή συστήνει γενικά η PMRT να περιλαμβάνει:
- το θωρακικό τοίχωμα ή τον ανακατασκευασμένο μαστό,
- τους υπερκλείδιους–ακρομασχαλιαίους λεμφαδένες,
- και τους έσω μαστικούς λεμφαδένες (IMNs).
- Ωστόσο, υπάρχουν πιθανές υποομάδες ασθενών που θα έχουν ελάχιστο ή κανένα όφελος από την ακτινοβόληση όλων αυτών των περιοχών.
- Χρειάζεται περαιτέρω έρευνα για τον ακριβή καθορισμό αυτών των υποομάδων.
Μέχρι εδώ έχουμε τις βασικές κλινικές ερωτήσεις και τις συστάσεις της οδηγίας.
Μέρος 4: Ανάλυση – Συμπεράσματα – “The Bottom Line”.
Ανάλυση & Συζήτηση
- Τα δεδομένα από τη μεγάλη μετα-ανάλυση της EBCTCG έδειξαν σημαντικά οφέλη της PMRT σε γυναίκες με 1–3 θετικούς λεμφαδένες.
- Όμως, οι μελέτες αυτές έγιναν κυρίως τις δεκαετίες 1970–1980, όταν η συστηματική θεραπεία ήταν λιγότερο αποτελεσματική.
- Στις νεότερες σειρές (μετά το 1990), όπου χρησιμοποιούνται σύγχρονες χημειοθεραπείες, ορμονοθεραπείες και βιολογικοί παράγοντες, τα ποσοστά τοπικοπεριοχικής υποτροπής (LRF) χωρίς ακτινοβολία είναι πολύ χαμηλότερα (4–10% σε 10 χρόνια).
- Αυτό σημαίνει ότι δεν έχουν όλοι οι ασθενείς με 1–3 θετικούς λεμφαδένες το ίδιο όφελος από την PMRT.
- Παράλληλα, η PMRT, αν και πιο ασφαλής με τις σύγχρονες τεχνικές, δεν είναι χωρίς κινδύνους:
- Καρδιοπάθειες από ακτινοβολία,
- Λεμφοίδημα,
- Δευτερογενείς καρκίνοι,
- Επιπλοκές στην αποκατάσταση του μαστού.
Γι’ αυτό η επιτροπή θεωρεί ότι πρέπει να γίνεται εξατομικευμένη εκτίμηση του κινδύνου πριν αποφασιστεί η PMRT.
Συμπεράσματα – “The Bottom Line”
Η ανανεωμένη κατευθυντήρια οδηγία ASCO–ASTRO–SSO για την ακτινοθεραπεία μετά από μαστεκτομή δίνει σαφείς απαντήσεις σε τέσσερα βασικά κλινικά ερωτήματα:
- Ασθενείς με T1–2 όγκους και 1–3 θετικούς λεμφαδένες (μετά από ALND):
- Η PMRT μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής και θανάτου από καρκίνο.
- Όμως, σε κάποιες χαμηλού κινδύνου ασθενείς, οι παρενέργειες μπορεί να υπερβαίνουν το όφελος.
- Ασθενείς με θετικό φρουρό λεμφαδένα (SNB) χωρίς ALND:
- Η PMRT συνιστάται μόνο αν υπάρχουν ήδη αρκετά στοιχεία που να δικαιολογούν τη χρήση της.
- Ασθενείς που λαμβάνουν νεοεπικουρική συστηματική θεραπεία (NAST):
- Αν παραμένει λεμφαδενική νόσος → πρέπει να λάβουν PMRT.
- Αν υπάρχει πλήρης ανταπόκριση στους λεμφαδένες → δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα, συνιστώνται κλινικές μελέτες.
- Περιοχική Ακτινοβόληση (RNI):
- Η PMRT πρέπει συνήθως να περιλαμβάνει και τους έσω μαστικούς και τους υπερκλείδιους–ακρομασχαλιαίους λεμφαδένες, εκτός από το θωρακικό τοίχωμα/ανακατασκευασμένο μαστό.
- Μπορεί να υπάρχουν υποομάδες που δεν ωφελούνται εξίσου, αλλά χρειάζεται περισσότερη έρευνα.
Συνολικά:
Η PMRT είναι ισχυρά συνιστώμενη για πολλές γυναίκες με 1–3 θετικούς λεμφαδένες, αλλά όχι για όλες.
Η απόφαση πρέπει να είναι πολυπαραγοντική, διεπιστημονική και με ενεργή συμμετοχή της ασθενούς.
Συνοπτικά, η οδηγία υπογραμμίζει:
- Σαφή οφέλη της PMRT σε ασθενείς με 1–3 λεμφαδένες, αλλά και την ανάγκη εξατομίκευσης.
- Τη σημασία της διεπιστημονικής συνεργασίας και της συμμετοχής της ασθενούς στην απόφαση.
- Την ανάγκη για περισσότερα δεδομένα σε ασθενείς μετά από νεοεπικουρική θεραπεία ή με θετικό φρουρό λεμφαδένα χωρίς ALND.
Ευχαριστίες (Acknowledgments)
Η επιτροπή ευχαριστεί εξωτερικούς κριτές, καθώς και τα αντίστοιχα συμβούλια των ASCO, ASTRO και SSO για την κριτική και τις παρατηρήσεις τους.
Ιδιαίτερες ευχαριστίες εκφράζονται σε ερευνητές και συνεργάτες που συνέβαλαν στην ανάλυση της βιβλιογραφίας και στη συγγραφή.
Βιβλιογραφία (Ενδεικτική)
(Μεταφράζονται οι τίτλοι με απλή απόδοση στα Ελληνικά)
- Recht A, Edge SB, Solin LJ, κ.ά. Ακτινοθεραπεία μετά από μαστεκτομή: Κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πράξης της ASCO. J Clin Oncol. 2001.
- Tseng YD, Uno H, Hughes ME, κ.ά. Ο βιολογικός υπότυπος προβλέπει τον κίνδυνο τοπικοπεριοχικής υποτροπής μετά από μαστεκτομή και την επίδραση της ακτινοθεραπείας. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015.
- Frasier LL, Holden S, Holden T, κ.ά. Τάσεις στην PMRT και στην αποκατάσταση μαστού σε σχέση με τις οδηγίες του NCCN. JAMA Oncol. 2016.
- McGale P, Taylor C, Correa C, κ.ά. Επίδραση της ακτινοθεραπείας μετά από μαστεκτομή και μασχαλιαία χειρουργική: μετα-ανάλυση 22 τυχαιοποιημένων μελετών. Lancet. 2014.
- Brackstone M, Dayes I, Fletcher GG, κ.ά. Τοπικοπεριοχική θεραπεία σε τοπικά προχωρημένο καρκίνο μαστού: Συστηματική ανασκόπηση από το Cancer Care Ontario. 2014.
PMRT – Συνοπτικός Οδηγός (ASCO–ASTRO–SSO 2016)
- Σε ποιες ασθενείς προσφέρει όφελος;
- ≥4 θετικοί λεμφαδένες → Η PMRT είναι ισχυρά συνιστώμενη.
- 1–3 θετικοί λεμφαδένες → Η PMRT μειώνει:
- Τοπικοπεριοχική υποτροπή (LRF)
- Οποιαδήποτε υποτροπή
- Θνησιμότητα από καρκίνο μαστού
➝ Όμως, σε χαμηλού κινδύνου ασθενείς το απόλυτο όφελος μπορεί να είναι μικρό.
- Παράγοντες που μειώνουν την ανάγκη για PMRT
- Ηλικία >40–45 έτη
- Χαμηλός βαθμός κακοήθειας, ER/PR θετικός, μικρός όγκος (T1)
- Απουσία λεμφαγγειακής διήθησης
- Μόνο 1 μικρός θετικός λεμφαδένας
- Καλή ανταπόκριση σε συστηματική θεραπεία
- Θετικός Φρουρός Λεμφαδένας (SNB) χωρίς ALND
- Δίνουμε PMRT μόνο αν θα τη δίναμε και μετά από πλήρη ALND.
- Νεοεπικουρική Θεραπεία (NAST)
- Υπολειπόμενη λεμφαδενική νόσος → Πρέπει να γίνει PMRT.
- Πλήρης παθολογική ανταπόκριση στους λεμφαδένες → Δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα → Προτιμάται συμμετοχή σε κλινικές μελέτες.
- Πεδία Ακτινοβόλησης
Η PMRT πρέπει να περιλαμβάνει:
- Θωρακικό τοίχωμα ή ανακατασκευασμένο μαστό
- Υπερκλείδιους – ακρομασχαλιαίους λεμφαδένες
- Έσω μαστικούς λεμφαδένες (IMNs)
(εκτός αν η ασθενής είναι πολύ χαμηλού κινδύνου)
- Παρενέργειες / Κίνδυνοι
- Καρδιοτοξικότητα
- Λεμφοίδημα
- Δευτερογενείς καρκίνοι
- Επιπλοκές στην αποκατάσταση μαστού
- Λήψη Απόφασης
- Πολυπαραγοντική εκτίμηση (ογκολογικό συμβούλιο)
- Εξατομίκευση με βάση τα χαρακτηριστικά της ασθενούς
- Ενεργή συμμετοχή της ασθενούς στην απόφαση
Κλινικό μήνυμα:
Η PMRT είναι βασική για πολλές γυναίκες με 1–3 θετικούς λεμφαδένες, αλλά όχι για όλες.
Απαιτείται προσεκτική επιλογή ασθενών ώστε το όφελος να υπερβαίνει την τοξικότητα.
Συγγραφείς
Abram Recht, Elizabeth A. Comen, Richard E. Fine, Gini F. Fleming, Patricia H. Hardenbergh, Alice Y. Ho, Clifford A. Hudis, E. Shelley Hwang, Jeffrey J. Kirshner, Monica Morrow, Kilian E. Salerno, George W. Sledge Jr, Lawrence J. Solin, Patricia A. Spears, Timothy J. Whelan, Mark R. Somerfield, Stephen B. Edge
(Με τις αντίστοιχες πανεπιστημιακές και νοσοκομειακές θέσεις όπως στο πρωτότυπο κείμενο.)
ΠΗΓΗ: https://www.practicalradonc.org/article/S1879-8500(16)30159-X/fulltext
